Wussten Sie folgende 8 Dinge über Patientenakten?

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Bei dem Thema Patientenakten treten sowohl bei den Patienten, als auch bei Ärzten häufig Fragen auf. Der folgenden Beitrag richtet sich speziell an Ärzte und beantwortet die wichtigsten Fragen rund um das Thema Patientenakten und die Verschwiegenheitsregel.

  1. Was ist eine Patientenakte und wofür wird diese angelegt?
  2. Diese Inhalte gehören in die Patientenakte
  3. Ärztliche Verantwortung bei Patientenakten
  4. Wie lange müssen Patientenakten aufbewahrt werden?
  5. Darf der Patient zu jeder Zeit seine Patientenakte anfordern?
    Und können dafür Kosten berechnet werden?
  6. Gibt es bestimmte Beschränkungen, wenn der Patient seine Akte einsehen möchte?
  7. Wem muss bzw. darf – abgesehen vom Patienten – Einsicht gewährt werden?
  8. Was passiert bei einem Arztwechsel?
    Ist eine Weitergabe der Patientenakte an den neuen Arzt möglich?

1.Was ist eine Patientenakte und wofür wird diese angelegt?

Jeder Arzt ist dazu verpflichtet, eine Patientenakte über jeden bei ihm in Behandlung stehenden Patienten anzulegen. Er muss die Personalien des Patienten, sowie alle medizinisch relevanten Informationen über den Verlauf der Behandlung dokumentieren. Wichtig ist, dass diese Unterlagen aktuell und vollständig gehalten werden. Die Patientenakte dient in erster Linie dazu, die Entwicklung des Krankheitsverlaufes und die dazugehörigen Maßnahmen zu sichern. Hinzu kommt, dass es für den Arzt hilfreich ist, kurz in der Patientenakte nachlesen zu können, welche Beschwerden der Patient vorher hatte, oder welche Diagnose bereits gestellt wurde. Andernfalls wäre es für den Arzt schwierig, jeden Patienten und seine Beschwerden im Gedächtnis zu behalten.

Die Patientenakte hat somit direkt mehrere Funktionen: Therapiesicherung, Rechenschaftslegung gegenüber dem Kostenträger, Beweissicherung z.B. bei Rechtsstreitigkeiten, Qualitätssicherung und Erinnerungshilfe.

2. Diese Inhalte gehören in die Patientenakte

Eine Patientenakte, auch Patientenkartei oder Behandlungsakte genannt, beinhaltet dementsprechend alle Informationen der Gespräche zwischen dem Arzt und seinem Patienten, jede Untersuchung und ihr Ergebnis, sowie alle Diagnosen. Jegliche darauf folgende Therapieform, Operation oder Medikamentenverschreibung muss ebenfalls exakt festgehalten werden. Auch Röntgenbilder und Laborbefunde gehören in die Patientenakte. Der Verlauf der Krankheit wird somit detailliert und regelmäßig, zu jeder Therapiesitzung, aufgezeichnet. Auch unterlaufene Behandlungsfehler oder fast entstandene Fehler müssen dokumentiert werden.

Verdachtsdiagnosen, subjektive Wahrnehmungen, oder Vermutungen des Arztes sollten ebenfalls in die Kartei eingetragen werden. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat in der Vergangenheit eine „duale Gestaltung“ der Krankenunterlagen empfohlen. Gegen die “duale Gestaltung” spricht das Bundesdatenschutzgesetz für niedergelassene Ärzte, da sowohl objektive wie auch subjektive Daten, personenbezogene Daten im Sinne von § 3 Abs. 1 BDSG sind. Es gibt es im BDSG keine Ansatzpunkte für eine allgemeine Differenzierung zwischen objektiven und subjektiven Daten. Zu Bedenken ist hier also, dass alle patientenbezogenen Aufzeichnungen – auch subjektive Wertungen und Arbeitshypothesen – dem Patienten bei Akteneinsicht zugäglich sind (Stand: 2013, für Genaueres hierzu siehe: Gibt es bestimmte Beschränkungen, wenn der Patient seine Akte einsehen möchte?).

3. Ärztliche Verantwortung bei Patientenakten

Jeder Arzt trägt die Verantwortung dafür, dass von jedem Patienten eine Akte, beziehungsweise Kartei vorhanden ist, und dass diese vollständig und in regelmäßigen Abständen kontrolliert und aktualisiert wird.

Ob diese Informationen nun in elektronischer Form oder in Papierform vorliegen, ist dabei nicht relevant. Wichtig ist nur, dass der behandelnde Arzt, im Falle einer Gerichtsverhandlung, dazu in der Lage ist, Beweise für seine therapeutische Vorgehensweise zu liefern und einen lückenlosen Bericht der Behandlung vorzuweisen.

4. Wie lange müssen Patientenakten aufbewahrt werden?

Grundsätzlich muss ein Arzt die Patientenakte, nachdem die Behandlung des Patienten abgeschlossen ist, 10 Jahre lang aufbewahren. Die Patienteninformationen müssen so aufbewahrt werden, dass niemand, außer der Arzt selbst, Zugang zu der Akte hat. Manchmal kommt es vor, dass die Akte auch länger aufbewahrt werden muss. In diesen speziellen Fällen wird dies aber von medizinischen Gründen abhängig gemacht.

Was passiert nach Ablauf der 10 Jahre?

Nach Ablauf von 10 Jahren, kann der Arzt die Akte entweder vernichten, oder sie dem Patienten aushändigen. Falls der Patient bereits verstorben ist, ist es dem Arzt nur dann gestattet, die Akte an die Angehörigen weiter zugeben, wenn eine Erlaubnis des Patienten vorliegt. Ansonsten muss diese Akte vernichtet werden, oder weiterhin unzugänglich aufbewahrt werden.

Tod eines Patienten – was passiert mit der Patientenakte?

Verstirbt ein Patient, so ist die Patientenakte weiterhin 10 Jahre aufzubewahren. Der Arzt muss jederzeit in der Lage sein, auf gerichtliche Anordnung, Rechtfertigungen für seine Behandlungen vorzuweisen. Die Patientenakte muss deshalb so lange aufbewahrt und unzugänglich gelagert werden.

5. Darf der Patient zu jeder Zeit seine Patientenakte anfordern? Und können dafür Kosten berechnet werden?

Jeder Patient hat die Möglichkeit, sowohl mündlich, als auch schriftlich, sofortige Einsicht in die eigene Patientenakte anzufordern. Dies gebieten die Grundrechte auf Selbstbestimmung und personale Würde des Patienten (Auffassung des Bundesverfassungsgerichts).

Gemäß § 630 g Abs. 1 BGB ist dem Patienten „auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen“.

Zudem verpflichtet das ärztliche Berufsrecht den Arzt, seinen Patienten Einsicht in die objektiven Teile der Krankenunterlagen zu gewähren (§ 10 Absatz 2 MBO). Der Arzt steht somit in der Pflicht, seinen Patienten schnellstmöglich die komplette Original-Akte einsehen zu lassen, Kopien anzufertigen, oder eine Auskunft über einzelne Abschnitte der Akte zu gewähren, je nachdem, was der Patient verlangt.

Der Patient hat jedoch kein Recht auf die Aushändigung des Originals, eine Ausnahme bilden Röntgenbilder (§ 28 Absatz 8 Röntgenverordnung), die zur Weiterbehandlung notwendig sind. Für die Anfertigung von Kopien kann eine Kostenerstattung verlangt werden, die der Patient vorab und ohne Übernahme der Krankenkasse, tragen muss:

Jede zu kopierende Seite kostet den Patienten 0,50€, wird die Seitenanzahl 50 überschritten, kostet jede Seite von dort an nur noch 0,15€. Die Kopierung dieser Daten darf allerdings nur 1 bis 2 Wochen dauern und darf nicht absichtlich verzögert werden.

Die, an den Patienten weiterzugebenen, Informationen müssen für ihn gut lesbar sein, Fachwörter müssen allerdings nicht erklärt werden.

Ein Recht auf das zusenden von Kopien besteht nicht. Auch kann das Zusenden von Kopien nicht die Einsicht in die Original-Akte nicht vollständig ersetzten: Sofern der Patient dies wünscht, muss eine Einsicht möglich gemacht werden.

Verweigert sich ein Arzt unberechtigter Weise die Einsicht in die Krankenakten zu gestatten, so muss er anfallende Kosten zur Durchsetzung des Patienten-Anspruchs und eventuelle Schadensersatzansprüche zahlen.

6. Gibt es bestimmte Beschränkungen, wenn der Patient seine Akte einsehen möchte?

Ein Arzt muss seinem Patienten immer die Einsichtnahme in seine Krankenakte ermöglichen. Um die komplette Akteneinsicht oder die Einsicht eines Abschnittes zu verbieten, beziehungsweise abzulehnen, muss ein gesundheitlich belegbarer Grund vorliegen.

Psychologische Gründe

Einem Patienten darf die Akteneinsicht gewährt werden, wenn erhebliche therapeutische Gründe dagegensprechen. Als Beispiel kann man einen Patienten heranziehen, der sich aufgrund hoher Suizidgefährdung in psychologischer Behandlung befindet.

Dieser Patient bittet seinen Arzt nun um die Einsicht in seine Patientenakte. Der Arzt empfindet dies als eine zusätzliche vermeidbare Belastung und befürchtet, dass sein Patient, aufgrund seiner instabilen Verfassung und seines sehr brüchigen Selbstwertgefühls, damit nicht umzugehen weiß. Kann dieser Arzt belegen, dass es sich bei seinem Patienten um einen emotional sehr schwachen und psychologisch Kranken handelt, so darf der Arzt diesem Patienten die Einsicht in seine Akte verweigern.

Wenn im Einzelfall die Voraussetzungen einer Einschränkung des Einsichtsrechts vorliegen, so muss dies nicht nur begründet werden. Dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung muss auch dadurch Rechnung getragen werden, dass nach alternativen Möglichkeiten zur umfassenden Akteneinsicht durch den Patienten gesucht wird. So gibt es die Möglichkeit, dem Patienten nur einen Teil der Informationen zu geben oder ihm die Einsicht in die Akte unter psychologischer Beobachtung zu gewähren. Der zuständige Psychologe würde in diesem Fall die Akte mit dem Patienten zusammen durchgehen, ihm Erklärungen bieten und die Sachlage mit ihm besprechen, sodass der Patient nicht mit den Informationen alleine gelassen wird.

Da das Einsichtsrecht des Patienten auch als ein Kontrollrecht angesehen werden kann, darf auch bei psychiatrischen Unterlagen der kontrollierte Arzt nicht alleine über den Umfang seiner Kontrolle bestimmen. Eine weitere Möglichkeit bietet hier die Einsichtnahme der Akte unter Zuhilfenahme eines Dritten, der vom Patienten bevollmächtigt ist.

Passagen mit subjektiver Wahrnehmung

Nach alter Rechtsprechung durften subjektiven Passagen, die die Wahrnehmung des Arztes betreffen, abgedeckt werden. Mit der Verabschiedung des neuen Patientenrechtegesetzes wollte der Bundesgesetzgeber für eine erhöhte Transparenz und Rechtssicherheit im Bereich der Patientenrechte sorgen.

Dies beinhaltet die Klarstellung, dass das Recht auf Einsicht grundsätzlich sowohl objektive wie auch subjektive Daten umfasst: „Schließlich können Niederschriften über persönliche Eindrücke oder subjektive Wahrnehmungen des Behandelnden betreffend die Person des Patienten letzteren in seinen Persönlichkeitsrechten berühren und sollten dem Patienten daher grundsätzlich offengelegt werden“ (§ 630 g BGB).

Informationen über Dritte

Nicht häufig, aber dennoch möglich ist es, dass in Patientenakten Informationen Dritter erwähnt werden. Beispielsweise werden Erkrankungen von Familienmitgliedern aufgelistet, um mögliche Vorbeugungsmaßnahmen oder -untersuchungen durchzuführen. Selbst wenn es sich nur um eine kleine Allergie handelt, fallen diese Informationen selbst bei Familienmitgliedern unter die ärztliche Schweigepflicht und müssen somit in der Akte abgedeckt werden. Diese Abdeckung muss kenntlich gemacht werden. Damit keine Verwirrungen, oder mögliche Missverständnisse entstehen, muss der Arzt deutlich kennzeichnen, dass er bestimmte Informationen abgedeckt hat und erklären, warum er dies getan hat. Diese Informationen dürfen nicht einfach gelöscht oder entfernt werden, denn sonst könnte der Eindruck entstehen, dass die Patientenakte lückenhaft geführt wurde. Das könnte für den Arzt schwere Konsequenzen haben.

7. Wem muss bzw. darf – abgesehen vom Patienten – Einsicht gewährt werden?

Abgesehen vom Patienten selbst hat niemand anderes das Recht dazu, Informationen über die Patientenakte zu erhalten. Angehörige und auch Krankenkassen haben grundsätzlich erstmal kein Recht die Patientenakte einzusehen. Der Arzt und das dazugehörige Team unterliegen der ärztlichen Verschwiegenheitspflicht und dürfen diese nur brechen, wenn der Patient eine schriftliche Einverständniserklärung eingereicht hat, aus der hervor geht, welche Informationen wem mitgeteilt werden dürfen. Vorsicht ist besonders bei pauschalen Schweigepflichtentbindungen geboten, welche oft von privaten Versicherungen vorgelegt werden. Diese entsprechen nicht der aktuellen Rechtsprechung.

Angehörige

Damit Angehörige des Patienten in die jeweilige Akte schauen dürfen, muss eine Einverständniserklärung dieses Patienten vorliegen. Diese Regel gilt ebenfalls, wenn der Patient verstorben ist. Sollte keine schriftliche Einverständniserklärung vorliegen, so muss der Arzt prüfen, ob die Einsicht dem mutmaßlichen Willen des Verstorbenen entspricht. Dies wäre z.B. eher nicht der Fall, wenn ein einzelner Angehöriger gegen den Willen der Erben Einsicht nehmen will, um die Zurechenbarkeit und damit das Testament des Verstorbenen zu hinterfragen.

Als klare Ausnahme gelten nur Fälle, in denen die Patientenakte benötigt wird, um einen vermuteten Behandlungsfehler festzustellen, da bei einem Behandlungsfehlervorwurf stets die mutmaßliche Einwilligung des Verstorbenen angenommen wird. Hier sollte die Einsichtsnahme gewährt werden, um eine voreilige Strafanzeige und Ermittlungen durch die Staatsanwaltschaft und einer Beschlagnahmung der Akten vorzubeugen.

Krankenkassen

Bei den Krankenkasse ist es so, dass sie die Ärzte, um Auskünfte über die Behandlung bitten dürfen. Diese Auskunft darf allerdings nur dazu dienen, medizinische Abrechnungen des Patienten zu kontrollieren. In dem Falle geht es einzig und allein darum, zu schauen, ob die Kosten, die die Krankenkasse übernimmt auch richtig angegeben wurden.

Um eine richtige Einsicht in die Akte zu bekommen, muss auch hier eine Einverständniserklärung des Patienten vorliegen.

8. Was passiert bei einem Arztwechsel? Ist eine Weitergabe der Patientenakte an den neuen Arzt möglich?

Wechselt ein Patient den Arzt, so ist es ihm selbst freigestellt, was er dem neuen Arzt über die bisherigen Krankheitsverläufe und Behandlungsvorgänge erzählen möchte. Er hat die Möglichkeit dem vorherigen Arzt die Erlaubnis zu erteilen, dem neuen Arzt die aktuelle Patientenakte zu leihen, damit er sich einen Überblick über seinen neuen Patienten machen kann. Außerdem kann der Patient Kopien der Akte verlangen, und diese dem neuen Arzt aushändigen.

Der neue Arzt selbst hat kein Recht darauf, die Patientenakte ohne eine schriftliche Einverständniserklärung und somit Entbindung der Schweigepflicht, einzusehen. Auch das Praxispersonal ist, ohne diese Erklärung, nicht befugt anderen Ärzten eine Auskunft zu geben.

Erlaubt der Patient, dass die komplette Originalakte an einen neuen Arzt gegeben wird, so darf dies nur geschehen, wenn die Behandlung bereits seit 10 Jahren abgeschlossen ist, denn der Arzt muss die Aufbewahrungsfrist einhalten, und darf in dieser Zeit keine Originalakte abgeben. Diese Akte gilt als Eigentum des Arztes.

Wird eine Praxis von einem Arzt, an den nächsten Arzt, weitergegeben, beispielsweise, weil ein Arzt in Rente geht, oder verstirbt, gilt auch hier die Regel der Einverständniserklärung des Patienten. Ohne diese, muss die Akte ganz normal unzugänglich aufbewahrt werden.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Patientenakten zu den wichtigsten Bestandteilen einer Praxis gehören. Sie halten alle medizinischen Informationen über den Behandlungsverlauf eines Patienten fest. Diese Patientenakten stehen im Eigentum des Arztes und sind daher von ihm aufzubewahren. Nach Abschluss einer Behandlung oder dem Tod des Patienten muss der Arzt diese Akte weitere 10 Jahre lagern, um sich bei einem möglichen Gerichtsverfahren rechtfertigen zu können und Beweise vorlegen zu können.

Der Patient hat jederzeit die Möglichkeit seine Akte einzusehen und Kopien, gegen einen Geldbetrag, zu verlangen. Ob die Akte von einer weiteren Person eingesehen werden darf, kann im Normalfall nur der Patient durch eine schriftliche Einverständniserklärung ermöglichen.

Die Einsicht in Krankenakten wird im Praxis-Alltag meist als störend und zeitaufwendig empfunden. Die gesundheitlichen Informationen der Patientenakte sind häufig für Krankenkassen und andere Versicherer interessant.

Haben Sie bereits positive oder negative Erfahrungen mit der Einsicht in Patientenakten gemacht? Wer gute Tipps hat, wie man eine Akte am besten aufbaut, wie man gut abkürzt o.ä., kann gerne diesen Beitrag kommentieren und seine Erfahrungen teilen.

Tipp

Wer sich genauer in das Thema einlesen möchte, noch konkrete unbeantwortete Fragen hat, oder einfach wissen möchte, wie ich an meine Informationen komme, kann sich gerne durch die folgenden Internetseiten durchklicken und durchlesen.

  • http://www.info-krankenhausrecht.de/Rechtsanwalt_Arztrecht_Medizinrecht_Patientenakte_Patientenakte_01.html https://www.datenschutzzentrum.de/artikel/42-Hat-ein-Patient-bei-einem-Arztwechsel-einen-Anspruch-auf-Heraus-oder-Weitergabe-der-Patientendokumentation.html
  • http://www.kzv-berlin.de/praxis/recht/dokumentation/dokumentationspflicht.html
  • http://www.lzkbw.de/Zahnaerzte/Praxisfuehrung/Merkblaetter/Honorar_Einsicht-Behandlungsunterlagen.pdf
  • https://www.zahnaerzte-in-sachsen.de/zahnaerzte/rechtsgrundlagen/berufsrecht/za_berufsrecht_patientenakten/
  • https://www.das.de/de/rechtsportal/patientenrecht/arztpflichten/dokumentationspflicht.aspx
  • http://www.wernerschell.de/Rechtsalmanach/Krankendokumentation/dokumentation_und_dokumentationspflicht.php
  • https://www.zahnaerzte-hh.de/zahnarzt-team/hzb/berichte/berichte-2013/20102013-das-einsichtsrecht-des-patienten-in-die-zahnaerztliche-behandlungsdokumentation.html
  • http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/patientenakte-einsicht-in-die-behandlungsakte-ist-recht-des-patienten-a-957995.html
  • http://www.aerzteblatt.de/archiv/58474/Krankenunterlagen-Wer-darf-Einsicht-nehmen
  • https://www.datenschutz.hessen.de/download.php?download_ID=287 (Das Recht der Patientin und des Patienten auf Einsicht in die Behandlungsunterlagen – Rechtsentwicklung und aktuelle Neuregelungen im Patientenrechtegesetz – Stand 07/2013

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