Was Sie über das Risikomanagement in der Arztpraxis wissen müssen – Schupp & Heiny

risikomanagement
Seit Januar 2014 müssen Ärzte zusätzlich zum Qualitätsmanagement ein Risiko- und Fehlermanagement führen – für viele erst einmal eine unnötige bürokratische Belastung.

In diesem Beitrag möchte ich Ihnen einen kurzen Einblick in dieses komplexe Thema liefern und Ihnen anhand von Beispielen zeigen, was Risiko- und Fehlermanagement im Praxisalltag bedeuten kann. Ungewollte Behandlungsergebnisse wie Rückfälle oder die Verschlechterung eines Gesundheitszustandes sind natürlich nicht beabsichtigt, gehören aber leider zum medizinischen Alltag. Wenn diese auf Fehler zurückgehen, so handelt es sich dabei um vermeidbare unerwünschte Ereignisse, deren Auftreten durch das Risiko- und Fehlermanagement dokumentiert und vermieden werden soll. Im Folgenden möchte ich zunächst die Begriffe definieren:

Risiko und Fehler in der Arztpraxis

Die Begriffe Risiko- und Fehlermanagement werden häufig synonym oder miteinander kombiniert verwendet. Der gemeinsame Bundesausschuss spricht aber konkret von einem Risikomanagement und einem Fehlermeldesystem, wobei diese Prozesse natürlich eng miteinander in Verbindung stehen und kaum getrennt voneinander betrachtet werden können.

Daneben gibt es eine Reihe anderer Begriffe, die vor allem in der Theorie häufig verwendet werden. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit schlägt dabei folgende Bedeutungen vor, die auch international Anwendung finden:

  • Unerwünschtes Ereignis: Ein Schaden, der auf einer Behandlung beruht
  • Vermeidbares unerwünschtes Ereignis: Ein Schaden beruhend auf einer Behandlung, der vermeidbar ist
  • Kritisches Ereignis: Ein Ereignis, welches beinahe zu einem unerwünschten Ereignis geführt hätte.
  • Fehler: eine Handlung oder ein Unterlassen, die vom Plan abweicht oder bei der ein falscher oder gar kein Plan zugrunde liegt. Es ist nicht relevant, ob dabei ein Schaden entsteht
  • Beinahe Schaden: Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können.

In einer Arztpraxis wie auch in einem Krankenhaus ist es nun wichtig, dass die Wahrscheinlichkeit für Fehler und Risiken gesenkt und die Patientensicherheit erhöht wird, indem Fehler dokumentiert und die entsprechenden Gründe behoben werden. Das ist die Aufgabe des Risikomanagements:

3 Stufen des Risikomanagements

Für die erfolgreiche Einführung und Umsetzung eines Risikomanagements ist vor allem eins wichtig: Eine positive Grundeinstellung und die grundsätzliche Bereitschaft aller Mitarbeiter der Arztpraxis. Das kann schwierig werden, weil das Risikomanagement natürlich einen erhöhten bürokratischen Aufwand verursacht und von einigen daher skeptisch betrachtet wird.

Trotzdem oder gerade deshalb sollten Sie versuchen, Ihren Mitarbeitern zu vermitteln, dass ein Risikomanagement letztendlich etwas Gutes darstellt: Nicht nur, dass dadurch die Patientensicherheit verbessert wird, auch im Schadensfall und bei einer Praxisbegehung haben Sie eine bessere Position. Ebenfalls kann eine Qualitätsmanagement-Zertifizierung der Praxis erfolgen, was vorteilhaft für das Image und Marketing der Praxis sein kann – vor allem dann, wenn Sie verstärkt Privatpatienten und Selbstzahler gewinnen wollen.

Das Risikomanagement teilt sich in drei grundlegende Schritte auf: Zuerst sollen Risiko und Fehler identifiziert werden, anschließend die Ursache festgestellt und zum Schluss Lösungen für die Vermeidung des Risikos oder Fehlers festgelegt werden.

Dabei wird auch wird häufig von Risikoanalyse, Risikobewertung, Risikobewältigung und Risikoüberwachung gesprochen:

1. Risikoanalyse

Hierbei werden die möglichen Umstände, die zu einem Fehler führen könnten, festgehalten. Dabei sind Sie auf die Mitarbeit Ihrer Angestellten angewiesen, denn diese wissen am besten, wo es im Tagesgeschäft zu Fehlern kommen kann. Allerdings besteht hier stets eine gewisse Scheu, einen Beinahe-Fehler oder die Möglichkeit eines Fehlers vor dem Vorgesetzten zuzugeben – häufig aus Angst vor einer Strafe oder sinkender Wertschätzung.

An dieser Stelle müssen Sie ein besonders fehlerfreudiges Führungsverhalten zeigen oder Möglichkeiten bieten, mit denen anonyme Fehlerberichte erstellt werden können.

Damit ist natürlich nicht gemeint, Fehler “durchgehen zu lassen” oder gar zu provozieren, sondern dass Fehler sanktionsfrei dokumentiert und im offenen Dialog besprochen werden können. Auf gar keinen Fall sollte ein Klima herrschen, in welchem es eher zu einer Vertuschung von Fehlern denn zu einem offenen Umgang damit kommt. Häufig wird das auch als Sicherheitskultur oder positive Fehlerkultur bezeichnet.

Auch können Sie Fehlermeldesysteme nutzen, auf die ich im weiteren Verlauf des Beitrages eingehen möchte.

Gründe für Fehler können dabei vielfältig sein: Patienten mit gleichem Nachnamen werden verwechselt (Patientenfaktoren), ein Mitarbeiter hat ein zu hohes Arbeitspensum und steht unter Stress (Mitarbeiterfaktoren), Behandlungs- oder Lagerräume sind nicht ausreichend beleuchtet (Arbeitsbedingungen) etc. Häufig tritt auch eine Kombination mehrerer Faktoren auf: Eine gestresste MFA verwechselt zwei Medikamente mit ähnlichem Aussehen, weil sie im schlecht beleuchteten Medikamentenschrank nebeneinander gelagert sind.

Übrigens sind auch Abkürzungen eine häufige Fehlerquelle: Vor allem dann, wenn sie schwer zu lesen sind, unterschiedlich interpretiert werden können oder mehrere Abkürzungen für denselben Begriff existieren. Deshalb ist es sinnvoll, eindeutige Abkürzungen festzulegen und als Liste auszuhängen.

Aber nicht nur aus den Berichten Ihrer Mitarbeiter, sondern auch aus Beschwerden der Patienten kann gelernt werden. Bei einem gut geführten Beschwerdemanagement können Stellen identifiziert werden, an denen ein Fehler oder ein unerwünschtes Ereignis aufgetreten ist, das von den Mitarbeitern möglicherweise gar nicht bemerkt worden ist.

2. Risikobewertung

Im zweiten Schritt gilt es zu überlegen, welche Konsequenzen die ermittelten Fehler hätten und wie häufig es zu diesen Fehlern kommen kann. Anhand dieser Bewertung kann eine Prioritätenliste erstellt werden, welche Maßnahmen zur Vermeidung welcher Fehler als Erstes umgesetzt werden sollten.

3. Risikobewältigung und -überwachung

In diesem Schritt werden die Maßnahmen festgelegt, in die Tat umgesetzt und überwacht, die zu einer Vermeidung der Fehler führen sollen.

Zuerst werden dabei die Gründe behoben, die laut der Risikoanalyse zu den Fehlern geführt haben: Die Beleuchtung in einem Medikamentenschrank kann zum Beispiel schnell verbessert werden.

Häufig geht das mit dem Festlegen von Standards und Routinen einher: Ähnliche Tätigkeiten sollten standardisiert und somit immer ähnlich ausgeübt werden (zum Beispiel in der gleichen Reihenfolge), damit kein wichtiger Schritt in Vergessenheit gerät.

Unterstützt werden diese Standardisierungen durch eine übersichtliche Anzahl einfacher und plausibler Checklisten und Vorgangsbeschreibungen, die ohne großen Aufwand eingesehen werden können.

Auch die Einführung von transparenten Regeln, welche jedem Mitarbeiter bekannt sind, wird häufig als Methode eingesetzt. Eine solche Regel wäre zum Beispiel, dass für spätestens jedes dritte Wiederholungsrezept ein Arztkontakt zur Überprüfung der Dosierung und Indikation erforderlich ist und der entsprechende Mitarbeiter in diesem Fall einen Termin ausmachen soll.

Ebenso wichtig kann die Einführung von Sicherheitsbarrieren sein: Wenn an einer Stelle häufig Fehler auftreten können, sollten diese eingerichtet werden.

Dabei kann es sich um physische Hindernisse handeln (wenn zum Beispiel Anschlüsse nicht zusammen passen), um Warnhinweise durch besondere Etikette oder Töne, um Kontrolle durch andere Personen (das Vier-Augen-Prinzip) oder um räumliche Distanz von ähnlich aussehenden und klingenden Medikamenten und Ähnliches.

Routinen, Standardisierungen und Sicherheitsbarrieren verhindern, dass Tätigkeiten zu abhängig von hoher Konzentration oder einem guten Gedächtnis sind, denn beides kann nicht immer gegeben sein. Eine Dosierung sollte ein MFA sich zum Beispiel nicht lange merken müssen, sondern schnell nachlesen können.

Außerdem ist es hilfreich, genau festzulegen, wer für was konkret in der Praxis zuständig ist. Wer überprüft beispielsweise die Medikamente, den Notfallkoffer und den Hausbesuchskoffer?

Die beschlossenen und durchgeführten Maßnahmen müssen dokumentiert und überwacht werden: Welche Maßnahmen haben dazu geführt, dass weniger Fehler passiert sind? Mit welchen Maßnahmen fühlen sich Ihre Mitarbeiter wohl, welche haben vielleicht sogar zu einer Verschlechterung der Situation geführt?

Wie oben schon angesprochen ist ein Fehlermelde- oder Fehlerberichtssystem, welches vor allem bei der Risikoanalyse wertvolle Hinweise liefert, eng mit dem Risikomanagement verbunden. Die wichtigsten Fehlermeldesysteme und ihre Möglichkeiten stelle ich Ihnen kurz vor:

Fehlermeldesystem und Fehlerberichtssystem

Jedes Fehlerberichtsystem hat in seinem Kern zum Ziel, dass Fehler aufgezeichnet, die Ursache erforscht und eine Wiederholung vermieden wird. In ein Fehlerberichtssystem können Fehler, kritische und unerwünschte Ereignisse eingetragen werden. Dabei müssen jegliche Daten vermieden werden, die Rückschlüsse auf die Person oder die Institution zulassen könnten.

Innerhalb einer Praxis kann die Aufzeichnung und Ursachenforschung von Fehlern natürlich durch Fallbesprechungen, Ursachenanalysen, und Schadensfallbewertungen erfolgen.

Dabei besteht aber möglicherweise das Problem, dass sich Mitarbeiter zu einem Fehler nicht äußern möchten, also das restliche Team davon gar nichts mitbekommt, dass im Team keine Ursache und Lösung gefunden werden kann oder dass plötzlich Fehler auftreten, die vorher noch nie aufgetreten sind.

Um diese Probleme zu lösen kann ein internetbasiertes Fehlerberichtssystem benutzt werden. In diesem können Ärzte und Mitarbeiter anonym einen Bericht schreiben, Berichte von anderen lesen und kommentieren. So wird ein Fehlerbericht von Expertengruppen analysiert und es werden anschließend Informationen über das Ergebnis und mögliche Verbesserungen veröffentlicht. So können andere von Ihren Fehlern lernen und Sie wiederum aus den Fehlern anderer lernen, bevor diese Ihnen wiederfahren. Berichtssysteme erleichtern den kollegialen, anonymen Austausch über Fehler und andere Ereignisse

Ein solches internetbasiertes Fehlerberichtssystem ist aber nur dann für Ihre Praxis nützlich, wenn zum einen alle Mitarbeiter über sicherheitsrelevante Ereignisse berichten und zum anderen auch die anonymen Berichte anderer im Team besprochen und diskutiert werden.

Das CIRSmedical ist dabei beispielweise das Fehlerberichtssystem der deutschen Ärzteschaft und wird sowohl von Ärzten und Angestellten einer Praxis als auch von Krankenhäusern verwendet. Speziell für Hausarztpraxen wurde außerdem die Seite jeder-fehler-zaehlt ins Leben gerufen.

Fazit

Nur wer Fehler dokumentiert, kann aus ihnen lernen – das ist einer der wichtigsten Punkte beim Risikomanagement. Obwohl der bürokratische Aufwand häufig hoch ist, können Sie von einem Risikomanagement profitieren: Vor allem dann, wenn Sie eine entsprechende Sicherheitskultur etabliert haben und interne sowie externe Fehlermeldesysteme verwenden.

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